Değerli hocam kime sorsam sizi önerdi ve bu nedenle Bandırma’dan geleceğim ama önceden yazayım ve rahat edeyim dedim. Ben 1 yıl içinde üç kez makat apsesi ameliyatı oldum ve geçen hafta emar yapıldı yine apse buldular. Bu apse neden düzelmiyor bir türlü?

Öncelikle size geçmiş olsun. Yazdıklarınızdan sizde komplike bir makat apsesi olduğu ve muhtemelen altta yatan bir makat fistülü sorunu yattığı anlaşılıyor. Ancak, apse sanırım tam olarak boşaltılamamış ve bu nedenle sorun sık aralıklarla tekrarlıyor. Makat bölgesinde içinde iltihap dolu bir kesecik oluşmasına makat apsesi (perianal apse) denir. Makat veya tıbbi deyimi ile anüs çevresinde ağrı, üşüme, titreme ve ateş şikayeti olan hastalarda makatta apse veya altta yatan makat fistülü hastalığı olabilir. Makatta apse makat bölgesindeki salgı bezlerinin tıkanması ve iltihaplanması ile gelişir. Kalın barsak iltihapları, aşırı ishal gibi durumlar makatta apse gelişmesine neden olabilirler. Perianal apse genellikle makatta şiddetli ağrı ve şişlik ile kendini gösterir. Bu şikayetler dışkılama alışkanlığı ile ilgili değildir ve ateş olabilir. Buna ek olarak, makat çevresinde kaşıntı ve iltihabi akıntı şikayetleri halsizlik eşlik edebilir. Kendiliğinden veya cerrahi yöntemle apse boşaltılabilir ve böylece ağrı ve basınç hafifler. Makatta fistül gelişen hastalarda sıklıkla kanlı veya sarı renkli cerahat akıntısı şikayeti olup, bu hastalarda genellikle ateş, halsizlik ve ağrı olmaz. Bu şikayetlerin ortaya çıkması ise tekrar apse oluşumuna işaret eder. Makat apseleri her zaman fistüle dönüşmez. Makat fistülü makat apsesi vakalarının yaklaşık % 40-50’sinde gelişir ve eğer oluşacaksa engellemenin imkanı yoktur. Hangi apsenin fistülleşeceği konusunda bir tahminde mümkün değildir. Eğer makat yanından akıntı 2-3 ay kadar devam ederse perianal fistül tanısı konur. Makat apsesi, makatın yanındaki cilde yapılan bir kesi ile cerahatın dışarıya boşaltılması (drenaj işlemi) ile tedavi edilir. Bazen bu işlem sırasında cerahat rahatlıkla boşalabilsin diye cildin küçük bir kısmı da çıkartılır. Büyük ve derin apseler mutlaka ameliyathane koşullarında ve genel anestezi altında boşaltılırken, yüzeyel olan apseler bazen lokal anestezi ile yani o bölge uyuşturularak yapılabilir. Şeker (diyabet) hastaları, Crohn hastalığı varlığı, kanser tedavisi gören hastalar, organ nakli yapılmış olan hastalarda apse gelişmesi durumunda bu tedavinin mutlaka hastaneye yatırılarak yapılmalıdır. Ağrı kesicilere rağmen geçmeyen ağrı, tedavi sonrasında ağrının artması, ateş, titreme, idrar yapmada zorluk, aşırı kabızlık veya ishal, bulantı ve kusma varsa mutlaka doktora başvurulmalıdır. Apsenin boşaltılması ile birlikte en geç 24 saat içinde yakınmalar nerede ise tamamen kaybolur, ancak apse boşluğunun tam olarak iyileşmesi 3-5 hafta kadar zaman alır.

Makat fistülünün tedavisindeki ana ilke bağırsak (birincil ağız) ile deri arasında (ikincil ağız) gelişmiş olan tüneli ortadan kaldırmaktadır. Genellikle tünelin iç ve dış ağızlarını birleştiren bir kesi (fistülotomi) yapılması tercih edilir. Bu işlem sırasında makat bölgesini kontrol eden kasların bir kısmı da kesilir. Fistülün dışkıyı kontrol eden kas (eksternal sfinkter veya istemli kas) ile fazla ilişkisinin olduğu belirlenirse, bu durumda iki aşamalı onarım tercih edilerek işlem ikinci bir ameliyat ile pekiştirilebilir. Dışkıyı tutmaya yarayan dış kas liflerini kesmek gereği varsa, bu halde seton işlemi kullanılır. Seton işlemi tünelin iç ve dış ağızlarının bir ip, naylon veya lastik ile birleştirilmesi ile gerçekleştirilir. Bu işlem ile tünel devalı açık kalarak dışarıya sürekli boşalır ve böylelikle dışkıyı tutmaya yarayan dış kas liflerinin yaralanmaması avantajını getirir. Daha komplike vakalarda mukoza kaydırma yöntemi gibi tekniklere başvurulması gerekebilir.

Makat fistülünün tedavisinde kullanılan yöntemler:

• Fistülotomi veya fistülektomi tekniği: Fistülotomi veya fistülektomi tekniği, aynı zamanda lay-open veya açığa bırakma tekniği olarakta adlandırılır. Fistülün bağırsaktaki ve derideki ağızlarını bularak aradaki dokuların kesilmesi ve fistülün kazınması prensibine dayanır. Bu teknik dışkı veya gazı tutamama (inkontinens) komplikasyonuna yol açabileceğinden, eksternal anal sfinkteri (dışkıyı tutma kası) içine alan fistüller için uygun değildir. Fistülotomi tekniğinde % 2-20 oranında dışkı veya gazı tutamama (inkontinens) gelişebilir. Bu yöntem sonrası perianal fistül nüksü % 2-10 arasında görülür.

• Seton tekniği: Yüksek yerleşimli veya eksternal anal sfinkteri (dışkıyı tutma kası) içine alan bir fistül varlığında seton tekniği tercih edilir. Bu teknikte fistülün bağırsaktaki (iç) ve derideki (dış) ağızları arasından bir ip veya lastik geçirilirek bağlanır. Seton tekniğini Hipokrat ilk olarak ‘at kılı’ ile gerçekleştirmiştir. Zaman içinde bu ip veya lastik daraltılarak, eksternal anal sfinkteri (dışkıyı tutma kası) kademeli olarak fistül boyunu kademeli olarak kesmesi beklenir. Seton tekniğinde, nedbe oranı azdır, ancak % 2-20 oranında dışkı veya gazı tutamama (inkontinens) gelişebilir. Bu yöntem sonrası perianal fistül nüksü % 0-10 arasında görülür.

• Fibrin yapıştırıcı tekniği: Fibrin yapıştırıcı adlı yapışan geri dönüşümlü bir maddenin fistülün içine enjektör ile verilmesi prensibine dayanır. Hastaya fazla bir yük getirmez ve dışkı veya gazı tutamama (inkontinens) sorununa yol açmaz. Perianal fistül tedavisinde fibrin yapıştırıcı uygulaması ile başarı oranı % 40-60 arasında değişmektedir.

• Tıkaç tekniği: Fistülün plug veya tıkaç ile tıkanması pensibine dayanır. Bu teknikte kullanılan tıkaç, domuzların ince bağırsağından yapılan steril ve geri dönüşümlü bir maddedir. Fistülün derideki (dış) ağzından içeriye tıkaç maddesi verilir ve daha sonra derideki ağızı dikilerek kapatılır ve böylelikle fistülün doğal yolla iyileşmesi hedeflenir. Perianal fistül tedavisinde tıkaç tekniği ile başarı oranı % 60-80 arasında değişmektedir.

• Endorektal ilerletme flebi: Perianal fistül tedavisinde endorektal ilerletme flebi tekniği, fistülün iç ağzının bulunarak bu ağzın etrafındaki bölümdeki bir bağırsak bölümünün kaldırılması, fistülün iç ağzının kapatılması ve sonra daha önceden kaldırılmış olan bağırsak bölümünün fistül iç ağzının üzerine kaydırılması veya dikilmesidir. Endorektal ilerletme flebi tekniğinde % 20 oranında dışkı veya gazı tutamama (inkontinens) ve % 20 oranında nüks görülür.

Hastaların makat fistülü veya apsesi tedavisi sonrasında işe çoğunlukla işlemin ertesi günü dönebildikleri, ama bazı kişilerde bu sürenin birkaç güne dek uzayabildiği bilinmektedir. Bu dönem zarfında hastalara oturma banyosu denilen tedavi uygulanır. Bu işlem hastanın ılık suyun içine 15 dakika gibi bir süre ile günde 3-5 kez oturması prensibine dayanır. Hastaya bu dönemde baklagillerden (bakla, bezelye, fasülye, nohut, mercimek vb.) zengin posa yani lif bırakan bir diyet şekli önerilir. Bu durumda hastaların aktif günlük yaşantılarını komforlu bir şekilde devam ettirebilmeleri ve çamaşırlarının kirlenmesini önlemek için bir süre ped kullanmaları gerekebilir.

Saygılarımla,

Dr. Korhan Taviloğlu
Genel Cerrahi Profesörü
www.taviloglu.com
www.drtaviloglu.tv
www.barsakcerrahisi.com